|
 Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу еще до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей.
Подключичная артерия может повреждаться костным отломком при переломах ключицы, подмышечная — при переломах шейки плеча, плечевая — при надмыщелковых (особенно разгибательных) переломах плечевой кости.
Бедренная артерия может сдавливаться головкой бедра при передних вывихах бедра. Подколенную артерию может ранить смещенный кзади дистальный фрагмент кости при переломах бедра в нижней трети. К повреждению подколенной артерии в области бифуркации может привести перелом верхней трети большеберцовой кости, особенно когда косая линия перелома направлена вверх и кзади.
Повреждение магистральных сосудов может быть обусловлено также сдавлением, например гематомой, грубо наложенным жгутом, гипсовой повязкой и т. д. Повреждение сосуда может быть вызвано пролежнем от давления на стенку сосуда и эрозивным его поражением при нагноении.
Повреждения сосудов бывают открытыми или закрытыми (без повреждения кожных покровов).
В зависимости от повреждения стенки сосуда различают следующие типы повреждений:
1) коммоцию и контузию сосуда
2) разрыв сосуда
Контузия (коммоция) артериального ствола может привести к травматическому спазму артерии или к ее тромбозу. Травматический артериальный спазм, являясь рефлекторной реакцией, часто не ограничивается поврежденным участком сосуда, а охватывает коллатерали и распространяется на проксимальный ствол артерии. Спазм сосудов приводит к резкому, а иногда полному нарушению кровоснабжения да стального отдела конечности.
Повреждение интимы при контузии или сотрясении артериального ствола бывает причиной тромбоза сосуда. Коллатеральное кровообращение при этом может быть затруднено рефлекторным спазмом сосудов за счет раздражающего эффекта тромба. Состояние кровоснабжения прогрессивно ухудшается за счет дальнейшего распространения тромбоза.
Разрывы сосудов могут быть полными и неполными. Как вариант неполного разрыва выделяют краевые ранения. При полном разрыве сосуда концы его сокращаются и смещаются глубже в ткани по ходу сосудистого пучка. Диаметр сосуда уменьшается из-за сокращения мышечного слоя. Интима подворачивается в просвет. В ряде случаев наступает скручивание сосудов. Все это обусловливает тенденцию к уменьшению кровотечения и тромбированию сосуда.
При неполных разрывах сосуда сокращение сосудистой стенки приводит лишь к растяжению и увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения. В том случае, когда просвет сосуда не тромбируется и сохраняется его связь с внутритканевой гематомой, образуется пульсирующая гематома, которая может привести к формированию травматической аневризмы.
При одновременном повреждении артерии и вены кровь, изливающаяся из артерии, может пойти в русло через рану вены. Образуется артериовенозный шунт.
Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клиникой острой кровопотери, часто протекающей на фоне болевого шока. Если кровопотеря незначительна, общие изменения могут отсутствовать.
Местные изменения при повреждении магистральной артерии обусловлены локализацией повреждения сосуда, его калибром и давностью повреждения.
К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего (внутритканевого) кровотечения. Наружное кровотечение является наиболее постоянным признаком повреждения магистрального сосуда. Однако это кровотечение не всегда интенсивно и продолжительно, что зависит от глубины раневого канала, вида повреждения (полного или бокового),сосуда и ряда других факторов.
Внутритканевые гематомы более выражены при закрытых кровотечениях. Гематома может быть как распространенной, так и ограниченной. Сдавление тканей гематомой приводит к еще большему нарушению кровоснабжения в дистальном участке конечности. Распознается внутритканевая гематома по увеличению объема конечности и пальпаторно. Иногда четко выражен симптом флюктуации. Некоторые представления об объеме гематомы дает измерение окружности сегмента в сравнении со здоровой стороной.
Пульсирующая гематома. В том случае, когда внутритканевая гематома сохраняет связь с просветом сосуда, над ней выявляется пульсация. При изолированном повреждении артерии этот симптом выражен более четко, чем при сочетании повреждения артерии и вены, так как в последнем случае часть крови из гематомы поступает в общий кровоток через поврежденную вену. При образовании пульсирующих гематом и артериовенозных аневризм наблюдают систолический шум в гематоме. Шум усиливается по мере организации гематомы и превращении ее в травматическую (ложную) аневризму.
Наружное кровотечение и внутритканевые или пульсирующие гематомы типичны для разрывов сосуда и нехарактерны для травматического артериального спазма или тромбоза сосуда на фоне его контузии.
Ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах может быть обусловлено всеми перечисленными типами повреждений сосудов. Пульс иногда оказывается непостоянным, что больше характерно для травматического артериального спазма.
Изменение окраски кожи. В зависимости от степени и длительности ишемии отмечаются побледнение, цианоз или «мраморность» (пятнистость) кожных покровов конечности.
Снижение кожной температуры. Похолодание конечности, так же как изменение пульса и окраски кожных покровов определяется обязательно в сравнении со здоровой конечностью.
Нарушение чувствительности и движения. Наиболее чувствительны к ишемии нервные окончания. Поэтому, если острая ишемия продолжается более 15 мин, быстро нарастает снижение всех видов чувствительности до полной анестезии. Параллельно нарушается иннервация скелетной мускулатуры, что приводит к ограничению активных движений, а затем к ишемическому параличу. На руке ишемический паралич развивается в первую очередь в глубоких сгибателях пальцев и длинном сгибателе 1 пальца, на ноге — в длинном разгибателе 2 пальца.
Мышечная контрактура. Появление мышечной контрактуры служит плохим прогностическим признаком и свидетельствует об ишемическом поражении мышечной ткани. Если полная ишемия продолжается более 6—8 ч, мышцы погибают. Выраженная мышечная контрактура в сочетании с полным отсутствием движений и всех видов чувствительности свидетельствует о необратимых изменениях вследствие острой ишемии.
При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени. Чем раньше остановлено кровотечение и начато внутривенное переливание кровезаменителей, тем больше надежды на спасение жизни пострадавшего. От времени восстановления кровоснабжения зависит и судьба пострадавшей конечности. Полное функциональное восстановление конечности наступит, если проходимость питающей ее магистральной артерии будет восстановлена в первые 3—4 ч после повреждения.
Для остановки кровотечения на месте происшествия пользуются методами временной остановки кровотечения. Прижатие магистрального сосуда на протяжении является самым быстрым методом остановки артериального кровотечения на короткий срок и обычно предшествует наложению кровоостанавливающего жгута.
Давящая повязка применяется для временной остановки кровотечения из капилляров, вен и мелких артерий.
 Наверх |
