Пилюля. com

Различают сухой и экссудативный плевриты. По характеру экссудата плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные, хилезные и псевдохилезные. Чаще встречаются сухие и серозно-фибринозные плевриты. Cухие и экссудативные плевриты почти всегда являются сопутствующим.заболеванием легких, так как плевра быстро реагирует на все развивающиеся в них патологические процессы.

Этиология. Причиной заболевания в большинстве случаев бывает инфекция, причем чаще всего туберкулез, реже — ревматизм, пневмококковая и стрептококковая инфекции. Наиболее часты плевриты, являющиеся осложнением туберкулеза легких, перибронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов. Иногда при туберкулезе встречается множественное поражение серозных оболочек — плевры, брюшины, перикарда; это так называемый туберкулезный полисерозит.Второе место по частоте развития плевритов занимают пневмонии, чаще крупозная и несколько реже очаговая. При остром ревматизме наряду с другими его висцеральными проявлениями иногда отмечается поражение плевры в виде экссудативного плеврита. Раковые плевриты, преимущественно геморрагические, бывают большей частью у больных раком легкого или молочной железы.
Иногда плеврит развивается как сопутствующий процесс при лимфогранулематозе, эхинококке, кровоизлияниях в плевру и остеомиелите ребер.При проникающих ранениях грудной клетки инфекция может привести к плевриту, нередко гнойному.

Сухой плеврит

Основными признаками сухого плеврита являются боль в боку при дыхании и сухой кашель. Боль ощущается больными при каждом вдохе, поэтому они часто переходят на короткое поверхностное дыхание, что создает впечатление одышки. Температура тела может быть как повышенной, так и нормальной: характер температурной кривой определяется в известной мере природой инфекции.

При осмотре больного легко заметить некоторое ограничение движения пораженной половины грудной клетки. Перкуссия над областью воспаленной плевры часто болезненна; если нет изменений со стороны легких, то и перкуторный звук не изменяется. При аускультации над воспаленным участком плевры выслушивается шум трения плевры, который напоминает крепитацию; отличием является то, что крепитация слышна только на высоте вдоха, а шум трения плевры выслушивается в фазе вдоха и выдоха. Шум трения плевры бывает разной интенсивности; чаще он определяется только при аускультации, но если превральные листки воспалены на большом протяжении, то грубый шум трения их можно определить пальпаторно, положив руку на область распространения плеврита. Иногда такой шум трения плевры можно выслушать ухом на некотором расстоянии от грудной клетки.

Часто сухой плеврит через несколько дней ликвидируется, если не переходит в экссудативный. Более стойки сухие плевриты при ушибах грудной клетки, развивающиеся вследствие кровоизлияния под париетальную плевру.

Экссудативный плеврит

В начале заболевания, как и при сухом плеврите, появляются боли в пораженной половине грудной клетки. Держатся они недолго, так как жидкость, накапливающаяся в плевральной полости, разъединяет воспаленные поверхности плевральных листков и таким образом предотвращает их соприкосновение.

При осмотре больного можно обнаружить асимметрию грудной клетки — на больной стороне она выбухает, плечо приподнято. Больная половина грудной клетки отстает при дыхании. Часто наблюдается набухание шейных вен. Соответственно расположению жидкости определяется притупление перкуторного звука, интенсивность которого тем резче, чем больше экссудат. Голосовое дрожание и бронхофония над экссудатом ослаблены либо совсем отсутствуют. При выслушивании там же дыхание резко ослаблено, а при наличии значительного количества жидкости отсутствует.

Верхняя граница экссудата располагается сзади не по горизонтальной линии, а в виде дуги, причем самая высокая точка ее располагается по задней подмышечной линии. Отсюда граница тупости спускается вниз в сторону позвоночника и кпереди в подмышечную область. Эта характерная линия носит название линии Дамуазо.

Такое расположение жидкости в плевральной полости объясняется более свободным расположением экссудата в боковых частях плевральной полости вследствие наличия синуса и более податливой легочной ткани, которая в этой области значительно удалена от корня легкого. Небольшое количество жидкости в плевральной полости (до 200— 300 мл) перкуторно не обнаруживается.

При скоплении в плевральной полости значительного количества жидкости легкое вдавливается и оттесняется кверху, что повышает его звукопроводимость; поэтому над верхней границей экссудата перкуторно определяется тимпанический звук. На больной стороне у позвоночника участок тимпанического звука принимает форму треугольника, катетами которого являются линия, проведенная по позвоночнику, и воображаемая линия, проведенная от линии Дамуазо к позвоночнику, а гипотенузой— линия Дамуазо. Этот треугольник называется треугольником Гарлянда. На здоровой стороне при больших выпотах имеется треугольник притуплённого звука, так называемый треугольник Раухфуса, гипотенузой которого является продолжение линии Дамуазо, одним катетом— линия, проведенная по позвоночнику, а другим—линия, проведенная на уровне диафрагмы. Притуплениев области этого треугольника образуется за счет смещенных органов средостения.

При помощи перкусии, аускультации и рентгенологического исследования устанавливается наличие в плевральной полости жидкости и ее количество. Характер жидкости определяется пробной пункцией плевры, важной в отношении диагностики заболевания и характера экссудата.

Пробная пункция производится в стерильных условиях. Для этого 10- или 20-граммовый шприц и игла длиной 8—10 см должны быть прокипячены. Пунктирующий должен тщательно вымыть руки, протереть их спиртом, а кончики пальцев смазать йодом. Больного усаживают так, чтобы межреберные промежутки расширились; для этого он наклоняется вперед и в сторону, противоположную той половине грудной клетки, плевральная полость которой должна быть пунктирована; руку больной кладет на голову или приподнимает. В таком положении помощник фиксирует больного.

Пункция производится в месте наибольшего притупления, обычно по лопаточной либо по заднеподмышечной линии в восьмом или девятом межреберье. Кожу на месте предполагаемой пункции протирают ватой, смоченной спиртом, а затем смазывают йодом. Иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра на глубину 3—5 см. При вкалывании иглы по нижнему краю ребра можно ранить сосуды и нервы, которые там проходят.

Полученную при пункции жидкость в склянке с надписью фамилии и инициалов больного, а также номера палаты доставляют в лабораторию. Там определяют удельный вес жидкости, содержание в ней белка и производят микроскопическое исследование.
При помощи этих исследований решается вопрос, является ли полученная жидкость экссудатом, т. е. накопилась ли она вследствие воспаления плевральных листков, или транссудатом, т. е. жидкостью, которая пропотевала из сосудов в плевральную полость вследствие нарушения лимфо- и кровообращения, а также проницаемости сосудов при неповрежденных плевральных листках. Удельный вес экссудата выше 1015 и даже достигает 1018, удельный вес транссудата колеблется в пределах 1005—1015. Количество белка в экссудате больше 2,5%, в транссудатах ниже 2,5%-Для микроскопического исследования экссудат центрифугируют и исследуют каплю из осадка, а также мазки после окраски кровяными красками. Для туберкулезного экссудата характерно наличие большого количества лимфоцитов в разгар болезни, для экссудатов, вызванных кокковой флорой, — наличие большого количества нейтрофилов. Эти данные относятся к серозным и серозно-фибринозным экссудатам.

В случае инфицирования плевральных полостей гноеродными бактериями развиваются гнойные плевриты или так называемые плевральные эмпиемы, причиной возникновения которых являются стрепто- и стафилококки. В плевральную полость они заносятся эмболами из гнойных очагов легких и других органов. Если в плевральную полость попадают гнилостные бактерии, например при гангрене легких или распадающейся опухоли легкого, развивается гнилостный плеврит.

Как при гнойных, так и при гнилостных плевритах клиническая картина характеризуется тяжелым общим состоянием больного. Температура тела высокая с большими размахами, сопровождающимися потрясающим ознобом. Со стороны крови характерен значительно выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево. Данные перкуссии и аускультации те же, что и при серозно-фибринозных плевритах. При гнилостном плеврите добытый посредством пункции экссудат имеет неприятный запах и грязно-серый цвет.

Геморрагический плеврит сопровождается пропотеванием в плевральную полость экссудата, содержащего значительное количество эритроцитов. Геморрагические плевриты обычно наблюдаются при злокачественных опухолях и при туберкулезе легких, очень редко при ревматизме. Экссудат может быть геморрагическим и при заболеваниях, сопровождающихся кровоточивостью (анемия, лейкозы, геморрагические диатезы и др.)

Различают еще хилезные и псевдохилезные экссудативные плевриты. Хилезные плевриты могут быть при излиянии в полость плевры лимфы из грудного протока в случаях нарушения его целости. Экссудат при этом молочного цвета. Псевдохилезные экссудаты бывают при жировом перерождении находящихся в них форменных элементов или при поступлении из крови большого количества жира.
Клинические данные при этих плевритах такие же, как и при серозном плеврите.

Лечение и уход. Таким больным в первую очередь должен быть обеспечен постельный режим. В целях создания покоя пораженной плевры ограничивают движение легкого, для чего рекомендуется лежать на больном боку или туго забинтовать грудную клетку в фазе глубокого выдоха. Рекомендуется кислородная терапия и лечебная физкультура, в комплекс которой входит в основном дыхательная гимнастика; лечебная физкультура способствует всасыванию экссудата и предотвращает развитие плевральных сращений. Принимать пищу больные должны часто, но малыми порциями. Пища должна быть высококалорийной и богатой витаминами А и группы В и С. Эти же витамины следует назначать больным и в виде препаратов.

У больных плевритом значительных нарушений водно-солевого обмена не наблюдается, поэтому ограничивать воду и соль не следует.
При экссудативных плевритах туберкулезной этиологии прежде всего назначаются специфические противотуберкулезные препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тубазид и др. В некоторых случаях острого и подострого серозно-гнойного плеврита или плеврита, связанного с перенесенной пневмонией, рекомендуется внутриплевральное введение один раз в 3—5 дней специфических противотуберкулезных средств (стрептомицин по 500 000—1 000 000 ЕД, 1—2% раствор тубазида или 5—10% раствор салюзида, или 2—5—10% раствор ПАСК по 20—40 мл).

При острых плевритах ревматической этиологии назначают проти-воревматические препараты: аспирин по 1 г 3—4 раза в сутки, салициловый натрий по 1 г 6—8 раз в сутки, пирамидон по 0,5 г 4 раза в сутки, бутадион по 0,15 г вначале 4 раза, а затем 3 раза в сутки в сочетании с антибиотиками.
Метапневмонические плевриты лечат длительным применением антибиотиков в больших дозах. Назначаются те антибиотики, к которым сохранилась чувствительность бактерий, находящихся в мокроте или плевральной жидкости больного. Лучше сочетать антибиотики с сульфаниламидными препаратами.

Назначается также симптоматическое лечение. При болях в боку можно применить согревающие компрессы, горчичники. При кашле больному назначают кодеин или дионин по 0,01—0,015 г 2—3 раза в день. При недостаточности кровообращения применяются препараты горицвета или наперстянки. Если больной жалуется на отсутствие аппетита, ему назначают раствор соляной кислоты с пепсином, аскорбиновую кислоту, пивные или пекарские дрожжи и т. п.

Иногда приходится прибегать к откачиванию экссудата. Показаниями к выведению жидкости из плевральной полости являются чрезмерное накопление экссудата и замедление всасывания его. Накопление значительного количества жидкости в плевральной полости может явиться жизненным показанием для выкачивания (резкая одышка, цианоз, плохой пульс).

Выпускать экссудат из плевральной полости лучше всего с помощью аппарата Потена, представляющего собой стеклянную банку, в пробку которой вмонтирована Т-образная трубка. Один конец ее при помощи длинной резиновой трубки соединяется с иглой, а другой — с разрежающим насосом. На стенке банки в вертикальном направлении нанесены сантиметровые деления, по которым можно точно определить количество поступившей в банку жидкости из плевральной полости.

Правила выпускания экссудата те же, что и при пробной пункции. Прокол грудной клетки делается толстой иглой или специальной иглой, имеющейся в аппарате Потена. Собрав небольшое количество жидкости для лабораторного исследования, иглу присоединяют к резиновой трубке аппарата, в банке которого после нескольких движений поршнем отсасывающего насоса создано отрицательное давление. После этого жидкость с определенной скоростью будет поступать в стеклянную банку; по делениям на стенке банки легко определить, сколько жидкости выведено из плевральной полости. Перед пункцией аппарат необходимо простерилизовать. Рекомендуется отсасывать жидкость медленно во избежание осложнений. Обычно из плевральной полости выводят не больше 1 л жидкости. Если в момент выведения плевральной жидкости появятся симптомы раздражения плевры, т. е. сильный кашель, боль в боку, головокружение или признаки обморока, пункцию надо прекратить. В том случае, если жидкость в плевральной полости и после пункции долго не рассасывается, можно рекомендовать облучение больной стороны грудной клетки кварцевой лампой.

Гнойные плевриты, связанные с пневмонией, часто излечиваются после повторных откачиваний гноя при помощи аппарата Потена или применения постоянного сифонного дренажа в сочетании с лечением антибиотиками. После откачивания гноя плевральную полость промывают стерильным физиологическим раствором и вводят в нее 200 000 ЕД пенициллина. Такое количество пенициллина вводят в плевральную полость ежедневно. Одновременно пенициллин в количестве 50 000 ЕД вводят внутримышечно каждые 3 часа. В зависимости от чувствительностимикробов назначаются и другие антибиотики — стрептомицин (особенно при гнойном плеврите туберкулезной этиологии), эритромицин, мономицин, антибиотики тетрациклинового ряда и т. п. Однако иногда консервативное лечение гнойного плеврита не приносит заметного улучшения и тогда должно быть произведено хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение гнойных плевритов туберкулезной этиологии неэффективно, поэтому лечение их остается консервативным.
Лечение гнилостных плевритов строится на тех же принципах, что и лечение гнойных плевритов. Лечение хилезных и псевдохилезных плевритов ограничивается повторными выпусканиями экссудата.

Наверх