|
 Аддисонова болезнь (бронзовая болезнь) — хроническая недостаточность коры надпочечников, развивающаяся вследствие двустороннего поражения этих желез или недостаточной стимуляции надпочечников АКТГ гипофиза на почве гипоталамо-гипофизарных нарушений. В зависимости от поражения различают первичную (периферическую) и вторичную (центральную) недостаточность коры надпочечников. Заболевание встречается редко, преимущественно в возрасте 20—50 лет.
Этиология аддисоновой болезни может быть туберкулезная. В результате гематогенной диссеминации происходит двусторонняя деструкция коры надпочечников. Первичные очаги в легких нередко отсутствуют. Подтверждением туберкулезной природы заболевания являются поражения других внутренних органов, костей и лимфоузлов. Туберкулезные лимфадениты особенно часты у больных аддисоновой болезнью в детском возрасте.
Кроме того, причиной первичной надпочечниковой недостаточности могут быть кровоизлияния в надпочечники при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, менингит и др.), тромбозы сосудов при родовой травме, тромбоэмболиях, хроническое гнойное воспаление, двусторонние опухоли или метастазы рака с первичной локализацией в молочной железе или легких, амилоидное перерождение на почве общего амилоидоза.
Участились случаи первичной атрофии коры надпочечников при отсутствии туберкулеза или другой видимой причины. Обнаружение у этих больных антител к ткани надпочечников породило предположение об аутоиммунном генезе заболевания. Причиной центральной формы аддисоновой болезни служат чаще всего инфекционные диэнцефалиты с клиникой гипоталамического синдрома.
При повреждении гипоталамуса снижается выработка АКТГ-рилизинг фактора (либерина), в связи с чем уменьшается синтез кортикотропина в гипофизе. Разновидностью центрального гипокортнцизма является недостаточность надпочечников, вызванная длительным приемом глюкокортикоидных препаратов, ведущих к подавлению продукции АКТГ и вторичной гипоплазии коры надпочечников.
Патогенез определяется снижением синтеза и выделения глюко- и минералокортикоидных гормонов. Из-за недостаточности кортизола нарушается углеводный обмен (гипогликемия), отмечается адинамия, желудочно-кишечные симптомы, нейтропения, эозинофилия. Недостаток альдостерона ведет к дегидратации, гипотонии, исхуданию. Пигментацию (один из основных симптомов болезни) связывают с гиперсекрецией АКТГ и меланоформного гормона гипофиза и повышением их активности.
Морфологические изменения при болезни Аддисона наблюдаются преимущественно в пучковой и сетчатой зоне коры надпочечников. При центральной форме заболевания отмечается гипоплазия коры надпочечников и снижение числа барофильных клеток передней доли гипофиза с уменьшением в них количества секреторных гранул.
Клиника выраженной формы надпочечниковой недостаточности довольно характерна. Больные жалуются на резкую слабость, утомляемость, адинамию, анорексию, похудание, диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в животе, поносы). При осмотре отмечается гиперпигментация кожи и слизистых, наиболее выраженная на открытых частях тела, в местах повышенного трения кожи (на пояснице, в подмышечных, паховых областях), в местах естественной пигментации (на сосках грудных желез, половых органах), операционных и ожоговых рубцов.
Патогномонично усиление пигментации на ладонных линиях и тыле кистей рук, а также на слизистой рта, щек, десен, языка. Обычно пигментация носит диффузный характер, но может быть и неравномерной, когда участки гиперпигментации чередуются с витилиго (обесцвеченной кожей). Золотисто-коричневая, бронзовая окраска кожи объясняет и другое название аддисоновой болезни — «бронзовая болезнь».
Наряду с пигментацией обращает на себя внимание адинамичность больных, апатия, выраженное похудание. Последнее обусловлено снижением аппетита в связи с угнетением кислотности желудочного сока, частыми расстройствами стула, нарушением всасывания питательных веществ и обезвоживанием.
Потере массы способствует туберкулезная или другая инфекция. Желудочно-кишечные расстройства, встречающиеся у половины больных, симулируют острый аппендицит или холецистит. При этом налицо резкие приступообразные боли, напряжение и ригидность передней брюшной стенки, диспепсические явления. Однако чаще боли постоянные, ноющие с локализацией в эпигастрии или по ходу кишечника. На почве ахлоргидрии, часто встречающейся при аддисонизме, развиваются хронический гастрит или язвенная болезнь, а также множественные изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта.
Таким же характерным признаком, как пигментация и желудочно-кишечные симптомы, являются сердечно-сосудистые расстройства, гипотония (ниже 80—90 мм рт. ст.). По степени выраженности гипотонии можно судить о тяжести заболевания. Отмечается приглушенность тонов сердца, брадикардия, переходящая при малейшей физической нагрузке в тахикардию. Изменения на ЭКГ отражают дистрофию миокарда и гиперка-лиемию: снижение вольтажа всех зубцов, удлинение интервалов.
Выявляются также нарушения функционального состояния печени и почек. Снижены антитоксическая и белковообразовательная функции печени. Особенно характерны изменения углеводного обмена. Уровень сахара натощак, как правило, снижен. В ответ на глюкозную нагрузку адекватного повышения гликемии к первому часу не наступает. Сахарная кривая имеет торпидный характер с переходом в гипогликемию в конце пробы. Наблюдается повышение чувствительности к инсулину, что следует учитывать при назначении этого препарата таким больным. Нередки спонтанные гипогликемии вплоть до развития гипогликемической комы.
Изменения электролитного обмена выражаются в гипонатриемии (ниже 315 мг %), гипохлоремии (ниже 350 мг %), гиперкалиемии (выше 22 мг %). Отмечается нормохромная анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия.
Уровень 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и экскреция 17-ОКС и 17-кетостероидов с мочой снижены. Понижается также выделение альдостерона. Однако не всегда тяжесть клинической картины соответствует степени снижения экскреции гормонов.
В зависимости от выраженности клинической симптоматики и тяжести состояния аддисонова болезнь имеет три формы — легкую, среднюю и тяжелую.
Больные с легкой формой заболевания чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность, не требуют систематической заместительной гормональной терапии. Достаточны диетические коррективы — добавление поваренной соли, ограничение потребления продуктов с высоким содержанием калия, а также прием аскорбиновой кислоты. Однако всякое перенапряжение или другая стрессовая ситуация могут привести к ухудшению состояния, вплоть до развития острой надпочечниковой недостаточности, поэтому в эти периоды нужно вводить гормоны.
При средней тяжести больные нуждаются в систематическом приеме небольших доз гормонов.
При тяжелой форме даже кратковременная отмена надпочечниковых гормонов приводит к ухудшению состояния и развитию аддисонического криза.
Помимо описанных типичных форм аддисоновой болезни в клинике встречаются стертые формы без одного или нескольких характерных симптомов. К ним относятся беспигментная, диэнцефально-гипофизарная формы. Вначале в связи с постепенным развитием заболевания течение также может быть атипичным, моносимптомным. Для диагностики этих форм проводят лабораторные исследования.
Аддисонова болезнь может наблюдаться на протяжении многих лет без выраженного ухудшения состояния. При наличии активного туберкулезного процесса болезнь сравнительно быстро прогрессирует и приводит к инвалидности.
Периодически при хроническом течении в связи с отменой лечения или под влиянием стрессорных факторов (инфекция, операция) состояние больного постепенно ухудшается, нарастает выраженность основных симптомов, ярче проявляются сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, усиливаются адинамия, пигментация, дегидратация. Без своевременной помощи больной впадает в коматозное состояние.
Диагностика аддисоновой болезни основана на выявлении сочетания характерных симптомов (адинамии, похудания, гиперпигментации, гипотонии, желудочно-кишечных расстройств, гиперкалиемии, снижения уровня глюкокортикоидных гормонов в крови и в моче). О наличии заболевания свидетельствуют изменения электролитного обмена (гипонатриемия, гиохлоремия, гиперкалиемия), уплощение сахарной кривой, повышение концентрации в крови азота и мочевины, снижение экскреции 17-ОК.С и 17-КС с мочой. Подтверждением диагноза могут служить результаты функциональных проб — водной пробы Робинзона—Поуэра—Кеплера, эозинофилыюй пробы Торна.
Проба со стимулирующим действием АКТГ на секрецию 17-ОКС и 17-КС используется для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности коры надпочечников. При поражении надпочечников введение АКТГ может вызвать острую надпочечниковую недостаточность, поэтому данная проба может проводиться только в условиях стационара.
Следует дифференцировать аддисонову болезнь и некоторые заболевания, сопровождающиеся гиперпигментацией покровов.
Расовая и национальная пигментация жителей юга не сочетается с другими симптомами, свойственными аддисоновой болезни.
Солнечный загар в сочетании с гипотонией носит эпизодический характер и распознается на основании клинических и лабораторных исследований, однако следует учитывать возможность провоцирующего влияния солнечных лучей на развитие гиперпигментации при скрыто протекающей аддисоновой болезни.
Аддисонизм при тиреотоксикозе характеризуется сочетанием пигментации с другими симптомами повышения тиреоидной функции.
Гемохроматоз диагностируется в тех случаях, когда пигментация (отложение в коже гемосидерина) сочетается с увеличением печени и сахарным диабетом. При склеродермии отмечается утолщение и уплотнение кожи при нормальной функции коры надпочечников.
При пеллагре пигментация распространяется на конечности в виде «носков» и «перчаток» и на шею. Входящие в триаду симптомов диарея, дерматит и деменция при аддисоновой болезни не встречаются.
Отравление мышьяком, серебром, свинцом, ртутью, приводящее к появлению пигментных темных пятен на коже и слизистой рта, распознается на основании анамнеза.
Пигментация может появиться после многократного облучения, что выявляется при расспросе.
При циррозе печени пигментация сочетается со значительным увеличением печени и нарушением ее функций.
Пигментация при зудящих дерматозах, пернициозной анемии, хронической малярии, солетеряющем нефрите распознается на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований. Функции надпочечников при этом не нарушаются, так же как и при acanthosis nigricans — пигментации кожи при злокачественных опухолях внутренних органов.
Астенический синдром, встречающийся и при других заболеваниях (миастения, неврастения), требует дифференцирования. Для этого используют данные лабораторных исследований.
Лечение этиологическое и заместительное. При подозрении на туберкулезную природу заболевания пли при отсутствии убедительных доказательств другой его причины проводится комплексная противотуберкулезная терапия.
Заместительная терапия сводится к возмещению дефицита глюко- и минералокортикоидов. Дозировка препаратов определяется состоянием больных, уровнем артериального давления и показателями экскреции надпочечниковых гормонов. Заместительная терапия сочетается с диетой, бедной солями калия, с добавлением 5—10 г поваренной соли, а также 1,0—1,5 г аскорбиновой кислоты в сутки.
При передозировке препаратов, вызывающей повышение давления, отеки, симптомы гнпокалнемии, отменяются в первую очередь минералокортикоиды, ограничивается употребление соли, назначается калия хлорид по 5—10 г в сутки.
Устранить отеки можно при помощи мочегонных средств. При резком ухудшении состояния и развитии аддисонического криза необходимы экстренные меры по замещению дефицита гормонов, устранению водно-солевых нарушений, гипогликемии к сосудистой недостаточности.
После оперативного вмешательства или присоединении инфекции доза гормона повышается. В период беременности доза гормона также увеличивается в первые три месяца и снижается во второй половине беременности. При родах применяются такие же дозы, как при операциях.
Если аддисонова болезнь сочетается с гипертонической болезнью, предпочтительны синтетические гормоны; минералокортикоиды не назначаются. При присоединении язвенной болезни назначают минералокортикоиды и лишь при неэффективности их — глюкокортикоиды в дозах, необходимых для поддержания эукортикоидного состояния.
При наличии сахарного диабета также предпочтительны минералокортикоиды или минимальные дозы глюкокортикоидов ввиду их диабетогенного эффекта. При назначении инсулина соблюдается осторожность в связи с повышенной чувствительностью к нему больных аддисоновой болезнью.
Заместительная гормональная терапия способствует сохранению трудоспособности больных в течение многих лет.
 Наверх |
