|
 Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром неопухолевого генеза) — заболевание, связанное с врожденным ферментативным дефектом синтеза кортикостероидов, сопровождающееся избытком в организме андрогенных стероидов. Чаще развивается у лиц женского пола.
Этиология обусловлена генетической неполноценностью ферментативных систем, контролирующих синтез кортизола. Доказательством наследственного генеза болезни служит семейный характер патологии и случаи нарушения стероидогенеза у родственников больных.
Патогенез. Недостаток фермента 21-гидроксилазы ведет к снижению продукции кортизола. Следствием недостатка кортизола является повышенное выделение АКТГ передней долей гипофиза. Стимуляция надпочечников АКТГ сопровождается компенсаторным увеличением выработки кортизола, поэтому клинически глюкокортикоидная недостаточность не проявляется.
В то же время стимуляция приводит к значительному увеличению продукции андрогенов, а в некоторых случаях и минералокортикоидов. Вирилизирующий эффект избытка андрогенов проявляется в неправильном развитии половых органов. У девочек наблюдается гипертрофия клитора, недоразвитие влагалища, образование урогенитального синуса. У женщин вирилизация проявляется в чрезмерном развитии мускулатуры, гипертрихозе, огрубений голоса. В связи с тормозящим влиянием андрогенов на гонадотропную функцию гипофиза женские половые признаки недоразвиты, матка атрофична, менструации отсутствуют. У мальчиков наступает преждевременное половое созревание с увеличением полового члена и ранним развитием вторичных половых признаков.
У части детей в раннем возрасте развивается сольтеряющий синдром в форме повышенной экскреции натрия с мочой, дегидратации и гипотонии. Синдром потери соли связан со снижением продукции альдостерона. Еще реже встречаются ферментативные нарушения в виде недостаточной активности П-гидроксилазы. В этих случаях имеет место повышенная выработка дезоксикортикостерона, что клинически проявляется сочетанием вирилизации с гипертонией.
Анатомические изменения сводятся к увеличению веса надпочечников до 70—90 г за счет гиперплазии сетчатой зоны.
Клиника определяется, во-первых, временем развития заболевания: на ранних стадиях внутриутробного периода — пренатальная форма, в различные сроки после рождения — постнатальная форма; во-вторых, степенью и характером ферментативных нарушений.
В зависимости от выраженности тех или иных указанных выше ферментативных нарушений в клинике различают несколько форм заболевания — вирильную, сольтеряющую, гипертоническую.
При вирильной пренатальной форме девочки рождаются с клиническими признаками женского псевдогермафродитизма. Резко гипертрофированный клитор с развитой крайней плотью имитирует мужской половой член. Уретра и влагалище имеют одно отверстие у основания клитора (урогенитальный синус). Увеличенные большие губы напоминают мошонку. Матка и влагалище недоразвиты. Описанные отклонения приводят к ошибочному определению пола ребенка. Если повышенная гидрогенизация проявляется после рождения, то изменения половых органов сводятся к гипертрофии клитора. Во всех случаях наблюдается раннее оволосение, ускорение роста, мускулизация, тип телосложения приближается к мужскому. Вскоре рост приостанавливается в связи с окостенением эпифизарных хрящей и закрытием зон роста. Этим объясняется диспропорциональность туловища — короткие ноги, длинный торс.
Постнатальная форма может проявиться в различные сроки после рождения, в препубертатный, пубертатный периоды, а также у взрослых женщин. Вирилизирующий эффект андрогенов выражается в появлении волос на лице, гипертрихозе, недоразвитии матки, молочных желез, повышении мышечной силы. У девочек гипертрофируется клитор. Менструации отсутствуют. Для стертых форм характеры гипертрихоз, олигоменорея и гипоплазия грудных желез.
Солетеряющая форма развивается в первые дни и месяцы после рождения и проявляется не только симптомами вирилизации, но и гипокортицизмом: наблюдаются тошноты, рвоты, обезвоживание, гипотония, гипогликемия, гиперпигментация. Потеря соли, дегидратация, гиперкалиемия могут привести к коллапсу и внезапной смерти.
Гипертонической форме вирильного синдрома свойственно сочетание вирилизации со стойким повышением артериального давления. Последнее ведет к изменениям сосудов глазного дна, почек, сердца с соответствующей клинической симптоматикой.
Диагностика основана на характерном сочетании аномалий развития половых органов и преждевременного полового созревания. Большое значение имеет лабораторная диагностика: отмечается повышение экскреции суммарных 17-кетостерои-дов, андростерона, дегидроэпиандростерона. Следует дифференцировать вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников и адреногенитальный синдром на почве опухоли коры надпочечников. Проба с дексаметазоном приводит к снижению выделения 17-КС у лиц с гиперплазией в 2 раза и более, а при андростероме экскреция 17-КС практически не меняется.
Суираренография подтверждает гиперплазию надпочечников. Свойственный вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников псевдогермафродитизм иногда трудно отличить от других видов гермафродитизма лишь по строению наружных половых органов. В таких случаях проводят гормональные исследования и диагностическую лапаротомию.
Постнатальная форма у женщин может быть сходна с поликистозом яичников, при котором наблюдается олигоменорея и гирсутизм. Но при синдроме Штейна — Левенталя отмечается увеличение яичников, грудные железы развиты нормально, экскреция 17-кетостероидов не изменена или незначительно повышена. Чтобы отличить поликистоз яичников от андрогенного гиперкортицизма, проводится прогестероновая проба. Вирнлнзирующие опухоли яичников (арренобластомы, лютеомы) казуистичны и диагностируются с помощью гормональных исследований: при этих заболеваниях не отмечается увеличения надпочечниковых фракций андрогенов. В отличие от ложного мужского гермафродитизма при вирильном синдроме половой хроматин отрицателен.
Один из основных симптомов адреногенитального синдрома — гипертрихоз может быть семейным. Тогда он является моносимптомом. У мальчиков преждевременное половое созревание может быть конституционального характера или гипоталамического генеза. В таких случаях развитие яичек не отстает от других признаков вирилизации, нет выраженного повышения экскреции П-КС.
Лечение врожденной вирилизирующей гиперплазии надпочечников основано на длительном введении глюкокортикоидов для торможения секреции АКТГ и восполнения дефицита глюкокортикоидов. Чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Доза препаратов определяется в зависимости от уровня экскреции 17-КС.
У девочек старшего возраста и женщин лечение приводит к появлению признаков феминизации. При отсутствии своевременных менструаций и недоразвитии грудных желез к глюкокортикоидам добавляют циклические курсы эстрогенов и прогестерона. При аномалии развития половых органов требуется хирургическая коррекция. Оптимальным для операции является ранний детский возраст. При сочетании вирилизации с солетеряющим синдромом лечение такое же, как при острой недостаточности коры надпочечников.
Ранняя диагностика вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников и своевременная терапия имеют важное медико-социальное значение, так как позволяют вовремя установить и скорректировать пол, предупредить психотравмы в сознательном возрасте.
 Наверх |
