|
 Ожирение гипоталамическое (нейроэндокринное, межуточно-гипофизарное) относится к гипоталамо-гипофизарным формам патологии и составляет примерно 30—35% случаев патологической тучности у лиц молодого возраста (от 14—16 до 30—35 лет).
Одна из причин ожирения - дисфункция гипоталамуса , вызванная черепно-мозговой травмой, хирургическим вмешательством или патологическим процессом. Различные инфекции, интоксикации и травмы, а также наследственная предрасположенность к ожирению, семейная привычка к перееданию.
Развитие заболевания связывается с поражением гипоталамических центров регуляции — повышением тонуса передней части гипоталамуса, гипофункцией задних ядерных групп.
Гиперфагия, связанная с нарушением деятельности пищевого центра, приводит к повышенному потреблению пищевых веществ (углеводы, жиры, белки), не соответствующему расходу энергии. Наблюдается недостаточная мобилизация жира как источника энергии и избыточное образование жира из углеводов. В реализации всех указанных патогенетических факторов, ведущих к развитию ожирения, существенную роль играют нарушения функции эндокринных желез.
Тучность быстро прогрессирует, нередко за короткий срок больные прибавляют в массе 20—30 кг, иногда удваивают свою массу. Одновременно с увеличением массы тела у больных появляются головные боли, утомляемость, расстройства сна, жажда, иногда приступы по типу диэнцефальных кризов.
Ожирение носит относительно равномерный или несколько диспластический характер с преимущественным отложением жира в области груди, бедер, живота. Для этого заболевания типично появление сине-багровых полос, расстяжения на груди, животе, бедрах, развитие других вегетативно-трофических изменений — нарушение потоотделения, гиперкератозы, гиперпигментация, вегетативные асимметрии.
Отмечается повышение уровня артериального давления, реже — гипотония со склонностью к коллаптоидным состояниям. У некоторых больных имеются сопутствующие обменно-гормональные нарушения — несахарный диабет, задержка или ускорение роста, легкие формы гипотиреоза.
Наиболее часто встречается дисфункция половых желез: вторичная аменорея, опсоменорея, дисфукциональные кровотечения, дисменорея. Нарушения менструального цикла выявляются примерно у половины больных гипоталамическим ожирением.
У детей и подростков мужского пола сроки пубертации чаще отстают от нормы, а в дальнейшем нередко выявляются признаки гипогенитализма и феминизации. У девочек препубертатный и пубертатный периоды протекают бурно, с отчетливой тенденцией к ускоренному половому созреванию.
Повышается глюкокортикоидная функция надпочечников, уровень экскреции 17-ОКС с мочой по абсолютным величинам и в пересчете на 1 кг массы и единицу (м2) поверхности тела. В неврологическом статусе отмечается рассеянная симптоматика без грубых очаговых изменений.
Чем продолжительнее заболевание, тем больше имеется сопутствующих обменных, соматических нарушений и осложнений, связанных главным образом с сердечно-сосудистой системой, печенью, желудочно-кишечным трактом и другими органами.
Особенности клинической симптоматики позволяют выделить следующие формы гипоталамического ожирения, протекающие по типу:
а) болезни Иценко—Кушинга
б) адипозо-генитальной дистрофии
в) болезни Барракера—Симонса
г) по смешанному
Гипоталамическое ожирение, протекающее по типу болезни Иценко—Кушинга, характеризуется стертыми клиническими признаками, преимущественным отложением жира в области живота, бедер, груди, наличием полос растяжения, кожными высыпаниями типа акнэ, незначительным гирсутизмом. Отмечается акроцианоз, мраморность кожи, лабильность пульса, артериальная гипертензия. В детском и подростковом возрасте эта форма известна как пубертатный базофилизм.
Ожирение по типу адипозо-генитальной дистрофии наблюдается в основном у подростков до наступления половой зрелости и характеризуется диффузным ожирением и гипогенитализмом. Часто встречается у мальчиков, по-видимому, в связи с более отчетливой выраженностью у них признаков недоразвития гонад.
У женщин эта форма ожирения чаще развивается после патологических родов, осложнившихся кровотечением, сепсисом, и описывается иногда в литературе как гипоталамическое послеродовое ожирение.
В основе метаболических сдвигов лежат вторичные изменения гормональной функции яичников в связи с нарушением продукции гонадотропных гормонов. На фоне общей тучности отмечается обратное развитие гениталий, вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла, аменорея.
Ожирение по типу болезни Барракера—Симонса наблюдается обычно у молодых девушек и женщин с ревматическим поражением мозга. Обнаруживается своеобразный контраст между избыточным отложением жировой ткани в нижней половине тела и нормальной жировой прослойкой — в верхней. В толще жирового слоя в области бедер, живота нередко прощупываются болезненные жировые узлы.
Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жировой ткани. Трофические нарушения аналогичны имеющимся при других формах гипоталамического ожирения. Подростки обычно выглядят старше своих лет из-за ускорения темпов роста, формирования скелета и быстрого полового созревания. Эта форма ожирения нередко обозначается как адипозогигантизм.
Алиментарно-конституциональное ожирение связано с перееданием, нерегулярным питанием, наследственной предрасположенностью к ожирению, постепенным увеличением массы тела. Встречается также равномерный тип ожирения без характерных для гипоталамических форм кожно-трофических и других нарушений.
Основным дифференциально-диагностическим признаком диффузно-церебрального ожирения является наличие органического процесса в центральной нервной системе с соответствующими признаками очагового, многоуровневого поражения. Для эндокринно-обменного ожирения, обусловленного первичным заболеванием инкреторных желез, характерно наличие симптоматики того или другого эндокринного заболевания (инсулома, кортикостерома и др.).
Гипоталамическое ожирение по типу адипозо-генитальной дистрофии отличается от эндокринно-обменного значительно более мягким течением процесса, отсутствием симптомов органического поражения мозга. Следует дифференцировать ожирение у молодых девушек и женщин, протекающее с нарушением менструального цикла и гирсутизмом, и синдром Штейна—Левенталя.
Лечение вне зависимости от особенностей клинического течения заболевания должно сочетаться с тщательным соблюдением режима питания. Суточный калораж ограничивается (главным образом за счет углеводов и жиров при нормальном или даже несколько увеличенном белковом рационе) до 1200— ?800 кал из расчета 20 кал на 1 кг нормальной массы тела.
Обязательно соблюдение режима усиленной физической нагрузки (утренняя гимнастика, лечебная физкультура, бег), назначаемого с учетом общего состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений. При прогрессирующих формах ожирения, плохо поддающихся диетическому лечению, целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий лечебного голодания.
Одновременно с диетотерапией назначается курс дегидратационной, десенсибилизирующей и рассасывающей.
Не следует спешить с назначением половых гормонов при гипоталамическом ожирении, протекающем с нарушением менструального цикла. Нормализация массы тела нередко приводит к его восстановлению. Гормонально-циклическая терапия (эстрогены, прогестерон, хориогонин) показана при полозом инфантилизме или обратном развитии полового аппарата, а также при лабораторным путем установленной гормональной недостаточности.
Лечение мальчиков с нерезко выраженным гипогонадизмом хориогонином следует начинать с 10—12-летнего возраста, при резко выраженной задержке полового развития — с 6—8 лет. Препараты мужских половых гормонов и их синтетические аналоги применяют для лечения больных с 12 лет. Взрослым со сниженными либидо и потенцией половые гормоны назначают в сочетании с лечебными мероприятиями, направленными на снижение массы тела.
Назначать анорексигенные препараты следует осторожно, рекомендовать их можно только после установления неэффективности указанного выше лечения, при явлениях булимии и плохой переносимости ограничений в питании. Лучевую терапию (противовоспалительные дозы) применяют при гипоталамическом ожирении, протекающем по типу болезни Идёнко— Кушинга. При других формах ожирения рентгенотерапия, как правило, малоэффективна.
 Наверх |
