|
 Остеомиелит челюсти – является инфекционным воспалительным процессом кости. В зависимости от патогенеза различают:
1. одонтогенный остеомиелит
2. травматический остеомиелит
3. гематогенный остеомиелит
Гематогенный остеомиелит челюстей возникает путем заноса инфекции в костномозговое вещество челюсти кровью (при гриппе, тифе, скарлатине, дифтерии и других заболеваниях). Первоначально поражается участок тела челюстной кости, а затем в воспалительный процесс вовлекаются и зубы.
Травматический остеомиелит челюстей возникает при травматических повреждениях челюстей, когда создается возможность заноса инфекции извне.
Одонтогенный остеомиелит встречается часто, составляя около половины остеомиелитов всех костей, и развивается в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных костей. Микробы, проникая в костномозговое вещество челюстной кости, вызывают острое воспаление. Различают три стадии развития одонтогенного остеомиелита:
1. острая
2. подострая
3. хроническая
Острый остеомиелит.
В зависимости от вирулентности бактерий и общего состояния организма больного остеомиелитический процесс может развиваться относительно медленно или, наоборот, чрезвычайно бурно.
При спокойном развитии воспалительного процесса первыми признаками заболевания являются боль, локализованная в области «причинного» зуба, который резко реагирует на перкуссию; выявляется сначала умеренная, а затем значительная подвижность его. Слизистая оболочка вдоль десневого края, переходной складки становится отечной и гиперемированной. Пальпация этой области болезненная. Общее состояние при столь ограниченной форме остеомиелита страдает мало. Температура тела повышается до 37,5—38°, иногда больные отмечают общее недомогание. Такое развитие остеомиелита может напоминать картину периостита.
Наравне с такой ограниченной и спокойной формой развития остеомиелита челюсти часто наблюдаются случаи с чрезвычайно бурным развитием. При этом заболевание начинается крайне остро. Возникшая боль в ограниченном участке челюсти быстро распространяется на соседние участки, а интенсивность ее резко возрастает.
В ближайшие часы заболевания температура тела достигает 40° и более. Отмечается озноб. В особо тяжелых случаях у больных наблюдается сумеречное сознание. Развитие остеомиелита в таких случаях похоже на течение острых инфекционных заболеваний (тиф, малярия и т. п.).
Обращает на себя внимание общий вид больного: адинамия, серый цвет кожных покровов лица, заострившиеся черты лица, свидетельствующие о высокой интоксикации. У больных резко нарушается аппетит и сон. В крови обнаруживается лейкоцитоз (до 10 000— 12 000 и выше), ускоренная РОЭ, сдвиг влево формулы белой крови. Отсутствие в крови эозинофилов является признаком, указывающим на снижение сопротивляемости организма. В моче обнаруживается белок, иногда эритроциты, подтверждающие токсическое действие процесса и на паренхиму почек.
При осмотре полости рта обнаруживается картина множественного периодонтита — соседние с «причинным» зубы подвижны, резко реагируют на перкуссию. Слизистая оболочка десневого края переходной складки резко гиперемирована, рыхла и отечна на протяжении ряда зубов.
Довольно рано возникает образование поднадкостничного абсцесса, иногда распространяющегося вдоль значительного участка челюсти. Распространение воспалительного процесса на жевательные мышцы обусловливает развитие тризма.
На высоте развития острого процесса на нижней челюсти определяется снижение кожной чувствительности подбородочной области (симптом Венсана), что является результатом сдавления нижнечелюстного нерва находящимся в толще кости воспалительным экссудатом. Обычно уже в острой фазе обнаруживается лимфаденит регионарных узлов. Лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Распознавание острого остеомиелита может вызвать затруднения лишь в первые дни заболевания. При развитии явлений разлитого периодонтита, периостита челюсти постановка правильного диагноза не вызывает затруднений.
В благоприятных случаях развития заболевания гнойный экссудат прорывается под надкостницу и, расплавляя ее и слизистую оболочку, изливается в полость рта. Нередко при распространении гноя в окружающие челюсть мягкие ткани остеомиелит осложняется флегмоной.
При остеомиелитах верхней челюсти гной может прорваться в гайморову пазуху с развитием острого гайморита. Возможен прорыв гноя в область верхнечелюстного бугра, а отсюда в крылонебную ямку и в глазницу, а также в подвисочную ямку. Возможно распространение инфекции лимфатическими и венозными путями. Также возможно распространение инфекции по жировому комку щеки. Редким, чрезвычайно опасным является распространение инфекции по клетчатке сосудисто-нервных пучков к основанию черепа, что может вызвать развитие менингита.
При остеомиелите нижней челюсти гной может прорываться в подъязычную, подборочную, подчелюстную области, а также по ветви челюсти распространяться вверх в подвисочную и височную ямки. Гной может проникнуть в парафарингеальное пространство, а также, спускаясь по межмышечным и фасциальным пространствам, в средостение.
Патоморфологическая картина острого остеомиелита выражается в остром воспалительном процессе костномозгового вещества челюсти с преобладанием некроза и расплавления как вещества костного мозга, так и элементов самой кости и надкостницы.
Острая стадия остеомиелита челюстей продолжается от 7 до 12 дней. Переход в подострую стадию процесса происходит в период образования свищевого хода, обеспечивающего отток экссудата из очага воспаления.
Подострая стадия остеомиелита.
С возникновением оттока гноя из внутрикостного очага воспаления острые явления в участке пораженной кости стихают. Однако в зависимости от направления миграции гноя может начать развиваться острый процесс в других тканях (флегмона, абсцесс, остеомиелит костей основания черепа и др.).
В подострой стадии остеомиелита челюсти боли стихают, проявление воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки полости рта уменьшается, температура тела снижается до субфебрильной; показатели анализов крови и мочи приближаются к норме. Из свищевого хода наблюдается обильное гнойное отделяемое.
Патоморфологически подострая стадия остеомиелита характеризуется постепенным отграничением участка поражения кости и формированием секвестров. В этот же период параллельно некротическому процессу начинают возникать явления репаративного характера: скопление остеобластов по демаркационной линии и образование новой костной ткани.
В отличие от острой стадии остеомиелита в подострой стадии на рентгенограмме довольно отчетливо определяется участок остеопороза кости с заметными границами здоровой и пораженной ткани, но еще нет четких границ секвестра. За счет рассасывания и убыли минеральных солей в пораженном участке кости на рентгенограмме он определяется как потерявшая свою структуру костная ткань с довольно пестрой сменой участка просветления и уплотнения кости.
Анамнез заболевания, исход острой стадии с образованием свищевого хода и данные рентгенограммы обычно способствуют постановке правильного диагноза.
Подострая стадия остеомиелита продолжается в среднем 4—8 дней и без заметных признаков переходит в хроническую стадию.
Хроническая стадия остеомиелита.
Эта стадия остеомиелита челюстей наиболее длительная и может продолжаться от 4—6 недель до нескольких месяцев. Причем на фоне, казалось бы, полного выздоровления вдруг возникает обострение процесса с образованием свищевого хода. Длительность стадии и возникновение обострения определяются характером процесса.
По существу в хронической стадии происходит окончательное отторжение омертвевших костных участков и формирование секвестров. В отдельных случаях этот процесс затягивается, и выздоровление наступает в более поздние сроки.
Вокруг отторгшихся от здоровой кости секвестров развивается воспалительный процесс (демаркационное воспаление), который влечет за собой образование грануляционной ткани.
Последняя, окружая секвестры, создает секвестральную капсулу, отграничивая потерявшие связь с организмом костные фрагменты. Секвестры кортикальных пластинок челюстей обычно бывают в виде узких полосок. Некроз спонгиозного слоя кости обусловливает образование более крупных секвестров до тотального некроза всего тела нижней челюсти.
В процессе формирования секвестров и секвестральной полости в результате действия остеокластов могут образовываться мелкие секвестры, обычно как отдельные части большого секвестра. Их отторжение с гноем через свищевой ход происходит иногда незамеченным.
Постановка диагноза хронического остеомиелита не вызывает больших трудностей, поскольку наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, «причинного» зуба и данных рентгенограмм в большинстве случаев исключают ошибку. В отдельных случаях бывает необходимо произвести исследование гноя на предмет исключения костной формы актиномикоза. Обнаружение друз грибка актиномикоза в гное и серологические реакции предопределяют окончательный диагноз и последующее лечение.
Лечение остеомиелита следует начинать с создания местных и общих условий, способствующих прекращению процесса и восстановлению разрушенной кости. Показана операция удаления зуба (а иногда и нескольких зубов) с обязательным сочетанием с антибиотикотерапией. По показаниям назначают анальгетики. При необходимости применяют сердечные средства. При развившейся флегмоне показано широкое вскрытие гнойного очага с последующим дренированием его. Назначают комплекс антибиотиков желательно после определения чувствительности к ним микробного фактора.
В подострой стадии продолжается ранее назначенная терапия.
В хронической стадии остеомиелита, когда заканчивается формирование секвестров, основным моментом лечения является операция — секвестротомия. Очень важным обстоятельством является правильный выбор времени оперативного вмешательства. Этот период характеризуется окончательным отторжением секвестров от здоровой кости, что позволяет без насилия удалить секвестры, не травмируя здоровую кость. В противном случае образуется раневая поверхность кости (при насильственном отделении некротизированной кости), создающая возможность миграции инфекции в здоровую кость.
В тех случаях, когда в результате остеомиелитическо-го процесса возникает спонтанный перелом нижней челюсти с образованием дефекта, показана костная пластика.
 Наверх |
