|
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - заболевание, при котором образуются кровяные сгустки (тромбы) в венах, проходящих глубоко в тканях (в отличие от тех, что расположены непосредственно под кожей). Крупные тромбы могут создавать препятствие для кровотока или повреждать венозные клапаны.
Отек левой ноги у пациента на иллюстрации обусловлен тромбозом глубоких вен. Кожа на ноге красная, воспаленная и горячая на ощупь.
ФАКТОРЫ РИСКА
Наиболее часто заболевание поражает глубокие вены нижних конечностей и таза. К факторам риска относятся состояния, сопровождающиеся повреждением венозной стенки, замедлением кровотока или повышенной свертываемостью крови.
ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптомы ТГВ включают:
Боль - при локализации патологии в нижней части ноги может наблюдаться болезненность и повышенная чувствительность задней поверхности голени, усиливающаяся при сгибании стопы, однако в большинстве случаев протекает бессимптомно; тромбоз вен паховой области или таза может сопровождаться интенсивными болями в конечности.
Отек ноги.
Цианоз (синюшность) кожи нижней конечности, связанный с недостатком кислорода.
Молочно-белая окраска кожи - обусловлена спазмом близлежащих артерий.
Ощущение жара в нижней конечности.
Признаки венозного застоя.
Субфебрильная температура.
Тромбы наиболее часто возникают в глубоких венах нижних конечностей. Кровяной сгусток образуется в просвете сосуда, расположенного глубоко в тканях.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - чрезвычайно опасное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза. При этом тромб отрывается от стенки сосуда (образуя так называемый эмбол) и мигрирует в направлении к сердцу.
Достаточно крупные эмболы могут блокировать артерии, идущие от правой половины сердца к легким, - развивается тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к острой сердечной недостаточности или внезапной смерти. Более мелкие эмболы могут становиться причиной инфаркта части легочной ткани, проявляющегося острой болью при вдохе (плевритической болью) или кровохарканьем (гемоптизом).
Тромбоэмболия легочной артерии редко возникает при тромбозах вен задней поверхности голени, при которых размеры тромба обычно невелики. Вероятность ТЭЛА повышается при образовании кровяных сгустков в сосудах верхней части нижней конечности или таза.
Рентгенограмма легких больного с тромбоэмболией легочной артерии. Правое легкое без признаков патологии, в левом - картина инфаркта, вызванного закупоркой просвета артерии эмболом (обозначено кружком).
Заболеваемость
Тромбоз глубоких вен - распространенное заболевание, риск развития которого увеличивается с возрастом.
Ежегодно регистрируется до трех случаев ТГВ на одну тысячу населения в возрастной группе 65-69 лет.
В возрастной группе 85-89 лет частота заболеваемости увеличивается до 8 человек на одну тысячу.
ТГВ наблюдается у 50% пациентов, перенесших простат эктомию, и у трети пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
У более чем 60% умерших в больничных условиях при вскрытии обнаруживаются признаки тромбоза вен нижних конечностей.
ЖЕНЩИНЫ В ГРУППЕ РИСКА
Риск ТГВ у женщин выше, чем у мужчин. Он повышается во время беременности, при приеме комбинированных (эстрогенсодержащих) контрацептивов и заместительной гормональной терапии. Например в США ежегодно умирает больше женщин от тромбоэмболии легочной артерии, связанной с тромбозом глубоких вен, чем от рака молочной железы.
Женщины чаще мужчин страдают от тромбоза глубоких вен. Этот риск повышается при приеме препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Причины
В некоторых случаях тромбоз глубоких вен возникает без очевидных причин, однако к достоверным факторам риска относят:
Возраст старше 40 лет.
Ожирение.
Иммобилизацию, постельный режим на протяжении 4 и более дней; длительные поездки с ограничением двигательной активности (особенно в сочетании с обезвоживанием), состояние после недавно перенесенного инсульта.
Прием эстрогенсодержащих препаратов (например, комбинированных оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии).
Беременность и послеродовой период (до шести недель после родов).
Травмы - особенно в области таза, бедра или нижних конечностей.
Хирургические вмешательства - в первую очередь ортопедические, нейрохирургические, урологические и гинекологические операции.
Тяжелые заболевания - сердечная недостаточность, злокачественные опухоли, инфаркт миокарда или воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит).
Случаи тромбоза глубоких вен или ТЭЛА в личном или семейном анамнезе.
Тяжелые формы варикозного расширения вен.
Повышенную свертываемость крови - например при полицитемии - повышенное содержание гемоглобина
в крови, что делает кровь более вязкой; повышение уровня тромбоцитов в крови при тромбоцитемии.
Наследственные заболевания крови - наиболее распространенной причиной является Лейденская мутация гена V фактора свертывания крови, присутствующая примерно у 5% людей. Этот и другие подобные дефекты усугубляют уже имеющийся риск тромбоза у женщин, принимающих оральные контрацептивы.
Длительные поездки с ограничением двигательной активности - известный фактор риска тромбозов. Особенно повышают этот риск долгие перелеты, предрасполагающие к недостаточной гидратации организма.
Лечение
Основной задачей лечения тромбоза глубоких вен является профилактика ТЭЛА путем уменьшения размеров тромбов. К методам лечения ТГВ относятся такие как:
Антикоагулянтная терапия
Гепарин
Внутривенное введение гепарина приводит к быстрому торможению тромбообразова- ния и должно назначаться в как можно более ранние сроки. Внутривенные или подкожные инъекции гепарина продолжают не менее пяти дней.
Варфарин
Пероральную антикоагулянтную терапию варфарином назначают с первого дня лечения, однако он начинает действовать значительно позже, примерно через 72 часа. После достижения эффекта инъекции гепарина могут быть отменены. Дозу варфарина тщательно регулируют с учетом анализов крови. Не рекомендуется назначение варфарина при беременности в связи с риском внутриутробной патологии плода.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия - например с использованием препаратов стрепто киназы - применяется для растворения крупных тромбов и может быть эффективна при лечении больных с тяжелой ТЭЛА, однако связана
с риском кровотечений.
Удаление тромбов
При массивной ТЭЛА или наличии очень крупных тромбов в венах паховой области или таза может быть предпри нята попытка хирургического их извлечения.
Общетерапевтические меры
Обеспечение двигательной активности
Приподнятое положение конечности
Эластическое бинтование.
Диагностика
Симптомы тромбоза глубоких вен зачастую слабо выражены, плохо распознаются или вовсе отсутствуют. Клинический осмотр может не давать достоверных данных д ля постановки диагноза. Пациент с подозрением на ТГВ должен быть немедленно направлен на стационарное обследование. В ходе обследования используются следующие методы:
Ультразвуковая допплерография - использование ультразвуковых волн для исследования кровотока в сосудах. В настоящее время является методом выбора.
Венография - рентгенокон- трастное вещество, введенное в вену, определяется при рентгенографии по мере продвижения крови к сердцу. Это технически сложная процедура, проведение которой может быть болезненным для пациента.
Анализы крови - уровень Б-димера является маркером тромбообразования.
Прогноз
До 30% случаев тромбоз вен задней поверхности голени разрешается спонтанно. Примерно у 50% пациентов признаки тромбоза сохраняются в течение длительного времени. В 20-30% случаев тромб отрывается и мигрирует в направлении сердца, создавая угрозу для жизни больного. Со временем у 60% пациентов с ТГВ развивается хроническая обструкция глубоких вен нижних конечностей, сопровождающаяся болью и отеком.
Профилактика
Важную роль в профилактике тромбозов играют физическая активность и поддержание оптимальной массы тела. Положительный эффект может давать также профилактический прием ацетилсалициловой кислоты.
Ожирение является достоверным фактором риска ТГВ. Поэтому значительную роль в профилактике этого заболевания играет борьба с лишним весом.
В отношении пациентов с высоким риском тромбообразования должна рассматриваться целесообразность профилактической антикоагулянтной терапии. Для интраоперационной защиты при хирургических вмешательствах используются устройства для прерывистой пневматической компрессии нижних конечностей.
 Наверх |
