|
 Аллергическим ринитом правомерно называть только те случаи ринита, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит аллергии. Последнее должно быть в каждом случае доказано с помощью комплекса современных методов диагностики.
В клинической практике встречаются два варианта аллергического ринита — сезонный и круглогодичный. В первом случае имеется в виду ринит, вызываемый пыльцой растений, во втором — вызываемый рядом экзогенных аллергенов, контакт с которыми возможен независимо от сезона года.
Круглогодичный аллергический ринит вызывают те же ингаляционные неинфекционные аллергены, которые являются причинными агентами при атопической форме астмы, не входящей в синдром поллиноза. Наиболее часто — это домашняя и производственная пыль, эпидермис и шерсть животных, перо подушек. Также часто аллергеном являются споры грибов, сенсибилизация которыми приводит к круглогодичным проявлениям аллергического ринита в основном в странах с жарким климатом.
В странах, где зимние месяцы характеризуются морозами и снежным покровом, грибковый ринит начинается ранней весной и кончается поздней осенью.
Круглогодичный аллергический ринит относят к группе атопических заболеваний. Значительная роль в его развитии принадлежит гистамину, основное действие которого выражается в расширении капилляров, обильно снабжающих слизистую оболочку, повышении их проницаемости с образованием отека, выделении во внешнюю среду обильного жидкого экссудата, а также в гиперсекреции слизи слизеобразующими железами. С действием эозинофильных хемотоксических факторов связывают эозинофилию выделяемого из носа секрета и скопление эозинофилов в слизистой оболочке носа.
Течение болезни зависит от длительности контакта с «виновным» аллергеном. Если при пыльцевом рините контакт ограничен несколькими неделями, то при круглогодичном контакте он почти постоянен с колебаниями на протяжении суток. Перерывы контакта на несколько часов недостаточны для обратного развития аллергической реакции, поэтому симптомы держатся почти постоянно. Ремиссии возможны только при длительной элиминации (выезды из дома, отпуск, командировки).
Такое постоянство и длительность морфологических и функциональных нарушений приводят к формированию некоторых особенностей местных реакций как на антигенные, так и неантигенные (неспецифические) раздражители. Характерны обострения ринита на холод, неантигенные пыли, резкие запахи. Гиперреактивность слизистой оболочки носа объясняют дисбалансом автономной нервной системы, возможно, аналогичным таковому при бронхиальной астме, но с той разницей, что при рините основными реагирующими структурами являются сосуды, а не гладкомышечные клетки.
Некоторые характерные проявления круглогодичного ринита связаны с нарушениями местного кровообращения. Так, частая жалоба на усиление затруднения носового дыхания в положении лежа, по-видимому, является результатом снижения сосудистого тонуса. Показано, что в горизонтальном положении у больных ринитом интраназальное сопротивление возрастает в среднем в 3 раза. Врачу-аллергологу следует помнить об этом при обсуждении вопроса о возможных источниках аллергенов, которыми в таких случаях сам больной считает постельные принадлежности.
Симптоматика круглогодичного аллергического ринита в известной степени зависит от аллергена, которым больной сенсибилизирован, степени сенсибилизации и длительности контакта. Картину, сходную с классическим аллергическим ринитом при поллинозе, можно наблюдать у больных с высокой степенью чувствительности к эпидермальным аллергенам животных при непосредственном контакте с ними.
У больного на протяжении 10—15 мин экспозиции возникают зуд в носу и носоглотке, чиханье, обильное водянистое отделяемое из носа, быстро нарастающее затруднение носового дыхания. Одновременно появляются зуд век и слезотечение. При более низкой степени чувствительности и при постоянном контакте с животными, а также домашней пылью, пером подушки, многими производственными пылями характерны несколько иные клинические проявления. Чиханье бывает редко, главным образом утром, когда больной просыпается. Конъюнктивы обычно не вовлекаются в процесс. Преобладает жалоба на почти постоянное затруднение носового дыхания, обычно усиливающееся в положении лежа. Характерно перемещение назальной обструкции в зависимости от положения головы — большая выраженность с той стороны, которая расположена ниже. Отделяемое из носа менее обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При выраженной обструкции характерно затекание слизи в носоглотку. Аносмия при аллергическом рините бывает редко.
В семейном и личном анамнезе больных аллергическим ринитом часто отмечены атопические заболевания.
При осмотре полости носа видна отечная бледная слизистая оболочка, носовые ходы более или менее сужены, отделяемое обычно водянистое или слизистое. При выраженном отеке необходим повторный осмотр после применения какого-либо из местных вазоконстрикторов, чтобы можно было осмотреть область этмоидальных синусов, где часто локализуются полипы. Последние при истинном аллергическом рините бывают очень редко. При осмотре носоглотки отмечаются гипертрофия лимфоидной ткани, бледность и отечность. На рентгенограмме придаточных пазух обычно находят равномерное, нерезко выраженное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. В анализе крови — характерна умеренная эозинофилия.
Диагноз, дифференциальный диагноз базируется на данных анамнеза, клинической картины и специфического исследования. Последнее включает кожные пробы, провокационный назальный тест, определение общего и специфических IgE.
При кожном тестировании чаще всего выявляются реакции немедленного типа на аллергены из домашней пыли, перхоти и шерсти домашних животных, дафнии, реже — на другие ингалянты и пищевые аллергены.
Практически в каждом случае приходится дифференцировать круглогодичный аллергический- ринит от неутопического и вазомоторного ринита. Особенно трудна дифференциальная диагностика с первой формой, так как клинические проявления во многом сходны. Часто
обострение симптомов болезни, очередное закапывание препарата дает кратковременный эффект, за которым следует выраженная назальная обструкция, что побуждает больного вновь применить препарат с той же последовательностью эффектов.
Осложнения. Обычно присоединение инфекции с развитием чаще всего гнойного гайморита и этмоидита. Однако присоединение инфекции более характерно для неатопического ринита. Другое осложнение — гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов. Играют роль хронический воспалительный процесс, гиперреактивность вазомоторов и механические факторы, связанные с локальным отеком.
Иногда круглогодичный аллергический ринит осложняется серозным средним отитом. Это особенно характерно для детского возраста. Не исключено, что эта форма отита является аллергической, но прямых доказательств этого не поручено. Более вероятно, что это вторичная реакция на обструкцию евстахиевых труб, связанную с ринитом.
Лечение. Специфическая терапия включает прекращение контакта со специфическими аллергенами и иммунотерапию.
В острой фазе болезни показаны антигистаминные препараты. Они быстро купируют зуд, чиханье и обильную ринорею. В случаях преобладания обструкции носовых ходов отечной слизистой оболочкой эффект антигистаминов менее выражен.
Местные сосудосуживающие средства назначают при аллергическом рините только в случаях крайней необходимости, если, например, из-за обострения ринита больной не может спать. Больной должен быть предупрежден о том, что при передозировке и длительном применении (более недели) препарат вызывает обратный эффект.
 Наверх |
